Untitled Document
Đăng nhập
Username:
Password:
Liên hệ quảng cáo

Số lượt truy cập

Đang có 1 người xem.

Search in TCYH

Keywords    

TÌM KIẾM NÂNG CAO          
  Tác giả :
Nhan đề :
Tóm tắt :
Title :
Abstract :
Từ năm :    đến :

* Năm 2010 - Tập 14 - Số 2
TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BẾ TẮT ĐƯỜNG TỐNG XUẤT NƯỚC TIỂU SAU PHẪU THUẬT CHỐNG TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở NỮ

Phạm Văn Bùi

TÓM TẮT :

 TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BẾ TẮT ĐƯỜNG TỐNG XUẤT NƯỚC TIỂU SAU PHẪU THUẬT CHỐNG TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở NỮ

Phạm Văn Bùi*

*: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Tác giả liên lạc: Ts. Bs Phạm Văn Bùi – 0913670965 – buimy55@yahoo.com

ESTIMATION AND TREATMENT FOR POTENTIAL POSTOPERATIVE BLADDER-OUTLET OBSTRUCTION AFTER ANTI-INCONTINENCE SURGERY

ĐẠI CƯƠNG

Tiểu không kiểm soát do gắng sức là vấn đề khá thường gặp ở phụ nữ và trong nhiều trường hợp cần phải điều trị bằng phẫu thuật. Đã có rất nhiều kỹ thuật như Marchall-Marchetti, Raz, Burch, TVT, TOT…được ứng dụng để điều trị loại bệnh lý này, tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại gây phiền phức không ít và ảnh hưởng đến chất lượng đời sống bệnh nhân. Tuy kết quả điều trị ngày càng tốt hơn, nhưng các biến chứng do bản thân phẫu thuật gây ra cũng gây phiền phức không ít cho bệnh nhân, trong đó biến chứng sau phẫu thuật mổ chống tiểu không kiểm soát thường gặp nhất là bế tắt đường tống xuất nước tiểu mà điều trị cũng không kém phần phức tạp. Chẩn đoán đòi hỏi những tiếp cận hợp lý để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

BỆNH SỬ

Bế tắt đường tống xuất nước tiểu cò thể biểu hiệu rõ rệt với bí tiểu hoàn tòan sau mổ, nhưng hầu hết bệnh nhân(BN) mô tả một mức độ bế tắt khi đi tiểu như tia nước tiểu yếu hay chậm, tiểu gián đoạn, ngắt quãng hay rặn tiểu.Các triệu chứng kích thích kéo dài hoặc gây phiền phức, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát do gấp tiểu  cũng có thể là những biểu hiện của bế tắt đường tống xuất nước tiểu.Một trong các phương diện quan trọng hơn trong đánh giá BN nghi ngờ bị bế tắt đường tống xuất nước tiểu là đánh giá chức năng đi tiểu trước mổ. Các BN than phiền về triệu chứng kích thích đi tiểu trước mổ có thể có nguy cơ tiếp tục có các triệu chứng đó ngay cả sau mổ, nên không cần đánh gia thêm[1]. Tuy nhiên nếu cùng những triệu chứng này lại nặng thêm sau mổ thì có thể cần đánh giá lại. Car và Webster[2] đã chứng minh trong 51 BN cần giải phóng niệu đạo(urethrolysis): phần lớn(75%) than phiền vế các triệu chứng kích thích đi tiểu, trong khi 61% than phiền về các triệu chứng bế tắt và 55% có biểu hiện tiểu gấp mới xuất hiện sau  mổ. Hiếm hơnBN than phiền về bí tiểu đơn thuần(24%), có hay không tự thông tiểu cách quãng(40%).

Loét niệu đạo không thường gặp và có thể biểu hiện bằng tiểu ra máu kết hợp với tiểu gắt hay bế tắt khi tiểu[3]. Những triệu chứng khác gợi ý loét niệu đạo là đau dữ dội khi đi tiểu, nhiễm trùng niệu tái phát và ngay cả giao hợp đau.

Tiểu bế tắt biểu hiện bằng tia nước tiểu yếu và chậm, đôi khi BN phải thay đổi tư thế để đi tiểu. Nhiều BN không thể tiểu hết và vẫn còn lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu.

KHÁM THỰC THỂ

Các phát hiện khi khám thực thể có thể thay đổi từ “bình thường” đến niệu đạo bị treo cao quá mức. Cần luôn luôn nhớ các loại võng treo(sling) sử dụng(giữa niệu đạo hay cổ bàng quang) để xác định yếu tố di động. Điển hình, các võng giữa niệu đạo không thể gây nên sự điều chỉnh quá mức góc niệu đạo-bàng quang. Tuy nhiên võng treo giữa niệu đạo vẫn gây bế tắt do kéo cao niệu đạo đến mức độ nào đó và thử đặt thông Q-tip vào niệu đạo có thể gặp trở lực. Mặt khác, võng treo cổ bàng quang có thể kéo đè niệu đạo sát vào xương mu và tạo góc niệu đạo-bàng quang âm tính. Điều quan trọng cần biết là có thể gặp những bế tắt do điều trị trong khi niệu đạo/cổ bàng quang không bị treo hay kéo cao quá mức. Nơi BN có cơ chóp bàng quang giảm co bóp, chỉ một trở lực nhẹ thêm vào niệu đạo có thể đủ để gây bí tiểu hay các triệu chứng bế tắt.

Cần khám những phần còn lại của âm đạo để xem có sa bàng quang hay các dạng sa khác có thể tạo ra một điểm tựa hay hay điểm bế tắt dù cho niệu tạo đã được phục hồi tốt. BN cũng cần được đánh giá xem có tiểu không kiểm soát do gắng sức(stress incontinence) hay niệu đạo di động quá mức.

Với sự gia tăng các chất liệu tổng hợp trong điều trị chống tiểu không kiểm soát, loét chợt niệu đạo hay âm đạo hay sa niêm mạc có thể xảy ra cùng lúc với bế tắt; cũng cần nhớ rằng loét niệu đạo, nếu có, thường bắt buộc phải sử dụng phẫu thuật. Thường loét âm đạo có thể phát hiện dễ dàng qua thăm khám, nhưng soi thêm âm đạo sẽ giúp nhìn chỗ loét dễ dàng hơn[4].

ĐÁNH GIÁ NIỆU ĐỘNG HỌC

Thường chúng ta nghĩ rằng niệu động học là tiêu chuẩn vàng để đánh giá BN nghi ngờ có bế tắt đường tống xuất nước tiểu sau phẫu thuật, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy ít có sự tương quan giữa các phát hiện trên niệu động học và các kết quả sau mổ giải phóng niệu đạo. Hơn nữa những tiêu chí tuyệt đối để chẩn đoán bế tắt ở nữ chưa được xác định dù có vài trị số đã được đề nghị.

Chassagne và cộng sự(cs) đã chứng minh, ở trị số ≤ 15ml/giây, dòng tiểu với áp lực cơ chóp bàng quang ≥ 20 cmHO có thể xác định là có bế tắt đường tống xuất nước tiểu ở nữ với độ nhạy 74% và độ chuyên 91,1%[5]. Tuy nhiên, có sự trùng lấp rất lớn các BN giữa hai nhóm có bế tắt và không có bế tắt. Blaicas và Groutz[6] đã đánh giá các dữ liệu của gần 600 BN để xác định biểu đồ bình thường và cũng sử dụng ”niệu dòng tự do” (“free uroflow”)  là thông số để cung cấp một số lợi ích nơi các BN không thể đi tiểu trong lúc khảo sát. Các tác giả cũng thêm vào định nghĩa là bế tắt có thể được phân loại dựa trên aP cơ chóp > 20 cmHO dù cho không có dòng tiểu hay không đi tiểu được do có thông tiểu tại chỗ.

Nitti và cs[7] đã sữ dụng kết hợp niệu động học nhìều kênh và quay phim soi niệu dòng đồ (videoflouroscopy) để bổ sung thêm vào chẩn đoán bế tắt đường tống xuất nước tiểu. Định nghĩa của họ đã lồng ghép luôn sự co bóp liên tục của cơ chóp với sự giảm dòng nước tiểu và hình ảnh bế tắt trên x-quang giữa cổ bàng quang và niệu đạo.Các tác giả đã cho thấy, không cần dùng tiêu chuẩn áp lực-lưu lượng, họ có thể chứng minh một cách chắc chắn là có bế tắt đường tống xuất nước tiểu hay không chỉ bằng videoflouroscopy . Giới hạn của tiếp cận này, giống như trong nghiên cứu của Chassagne, là nếu BN không chứng minh có co bóp bàng quang suốt trong giai đoạn đi tiểu cùng với dòng tiểu thì nó sẽ không còn có ích lợi. Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng không có thông số niệu động học nào có thể tiên đoán chắc chắn sự thành công của phẫu thuật giải phóng niệu đạo. Cormier và cs[1] sử dụng diện tích dưới đường cong áp lực- lưu lượng để xác định tốt hơn định nghĩa về bế tắt. Các tác giả thấy rằng khi kiểm soát thể tích đi tiểu kết hợp với diện tích dưới đường cong, có thể tiến đoán chắc chắn hơn có bế tắt bàng quang hay không.

Như vậy, chúng ta có thể hỏi ích lợi của khảo sát niệu động học trong bế tắt đường tống xuất nước tiểu là gì. Khi khảo sát xác định có bế tắt, chắc chắn sẽ giúp phẫu thuật viên tự tin hơn trong quyết định mổ giai phóng niệu đạo. Ngoài ra, niệu động học có thể cung cấp thông tin về dung tích bàng quang , tiểu không kiểm soát do gắng sức, giảm tính thư giãn bàng quang, chóp bàng quang bất ổn định hay rối loạn chức năng đi tiểu.

SOI BÀNG QUANG

Nội soi niệu đạo có thể thấy niệu đạo bị treo cao quá mức. Nội soi cũng có thể giúp phát hiện dấu tích lệch hướng của niệu đạo và ngay cả sự hiện diện của lỗ dò hay các mối chỉ may. Cần quan sát xem có loét niệu đạo hay không vì sự hiện diện của vấn đề này có thể ảnh hưởng đến cách tiếp cận phẫu thuật.

CAN THIỆP PHẪU THUẬT

Một trong các vấn đề chính không phải là giải phóng niệu đạo như thế nào mà là có mổ hay không và khi nào mổ. Một khi đã xác định là BN có nguy cơ có bế tắt, câu hỏi kế tiếp là bế tắt đã có từ lúc nào, bao nhiêu tuần/bao nhiêu tháng sau mổ. Các yếu tố kế tiếp giữ vai trò trong thực hiện phẫu thuật gồm loạivòng hay phương pháp chống tiểu không kiểm soát sử dụng, bệnh cảnh của tình trạng đi tiểu hiện tại(như bí tiểu hay các triệu chứng kích thích đi tiểu) và quan trọng nhất là kết quả BN mong muốn.

Nếu BN hài lòng và chấp nhận tình trạng bí tiểu, thì không nên chấp nhận nguy cơ, dù nhỏ, tiểu không kiểm soát do gắng sức tái phát sau mổ giải phóng niệu đạo. Khi đó BN và thầy thuốc cần trao đổi để quyết định nên làm như thế nào. Trường hợp  này có thể nảy sinh khi BN bị tiểu không kiệm soát nặng trước mổ và sau mổ lại bị bí tiểu và có thể xử trí bằng tự thông tiểu cách quãng sau mổ. Nếu BN cảm thấy chất lượng cuộc sống hiện tại tốt hơn là nguy cơ tái phát tiểu không kiểm soát do gắng sức sau mổ, thì BN có thể rất thỏa mãn với tiếp tục tự thông tiểu.

THỜI ĐIỂM CAN THIỆP

Theo kinh điển, ba tháng là thời điểm để quyết định khi nào tiếp tục theo dõi, khi nào can thiệp. Hầu hết tác giả tin rằng, thời điểm này sinh ra từ các dữ kiện liên quan đến sử dụng võng treo được chuyển vị từ cân cơ tự thân nên có thể trở nên bị lỏng lẻo theo thời gian, do vậy giúp BN tống xuất được hoàn toàn nước tiểu. Nhiều câu hỏi được đặt ra là ở ba tháng BNcó thật sự tống xuất nước tiểu với áp lực cơ chóp thấp hay không(tức không có bế tắt). Do vậy, nhiều thầy thuốc thăm hỏi BN ở những thời điểm sớm hơn trước kia.

KỸ THUẬT NGOẠI KHOA

Có nhiều kỹ thuật ngoại khoa tùy theo chất liệu đã sử dụng trong phẫu thuật chống tiểu không kiểm soát lần trước, thời gian có các triệu chứng từ lúc nào sau mổ và những phẫu thuật kết hợp đã làm(như tạo hình sa bàng quang) . Tiếp cận phẫu thuật gồm cắt võng treo, giải phóng niệu đạo xuyên âm đạo, giải phóng niệu đạo sau xương mu, giải phóng niệu đạo trên miệng niệu đạo và đặt chèn mảnh ghép. Phẫu thuật phổ biến thường được sử dụng là George Webster[8]

Trước tiên bàng quang được bơm phồng lên và bảo đảm không bi rò rỉ bằng nghiệm pháp Credé.  Trong trường hợp vòng giữa niệu đạo và không bị loét, điều trị đầu tiên là cắt vòng. Chỉ thủ thuật này đủ để cải thiện hầu hết bế tắt. Nếu không sẽ đi vào vùng sau xương mu để giải phóng võng treo. Thủ thuật Credé lại được thực hiện cho đến khi rò rỉ dịch qua niệu đạo được ghi nhận. Nếu thất bại sẽ giải phóng niệu đạo xuyên âm đạo hay trên miệng niệu đạo. Quyết định đặt mảnh Martius hay không tùy thuộc đánh giá chủ quan, nhưng trong trường hợp bế tắt lâu ngày và có sẹo xơ, bóc tách cẩn thận vào mặt bên, đặt mảnh Martius để phòng ngừa niệu đạo dính lại vảo xương mu.

Kỹ thuật này giúp giải phóng bế tắt thành công với tỷ lệ rất cao và tỷ lệ tái phát tiểu không kiểm soát gắng sức thấp phù hợp với các tỷ lệ của các phương pháp khác trong y văn. Trong số ít trường hợp vẫn còn bế tắt.  Sandip P.Vasavada[1] khuyến cáo giải phóng niệu đạo qua đường sau xương mu, vì ngày càng có nhiều số liệu trong y văn cổ vũ sử dụng đường này trong trường hợp bế tắt kháng trị.

Đôi khi, rối loạn chức năng sàn chậu góp phần làm phức tạp thêm vấn đề và cần đặt vấn đề điều hòa thần kinh(neuromodulation)

Tỷ lệ thành công nói chung của giải phóng niệu đạo tương đối tốt(Bảng 1). Hơn nữa, các dữ liệu thu thập được đều cổ vũ nên can thiệp sớm hơn mà không nên kéo dài sự không hài lòng và chờ cho đến khi lành sẹo hậu phẫu. Những dữ liệu trước đây cho thấy có thể can thiệp sớm cắt vòng nơi BN làm TVT trong thời gian hậu phẫu mà chưa thấy có tác động bất lợi nào ghi nhận trong theo  dõi ngắn hạn[9].

Kinh nghiệm của  Sandip P.Vasavada[1] cho thấy tỷ lệ tái phát tiểu không kiểm soát gắng sức sau mổ giải phóng niệu đạo là 10 – 15%( chỉ cắt võng treo trong trường hợp võng tổng hợp đặt giữa niệu đạo). Tuy nhiên, sự thành công của giải phóng niệu đạo không chỉ là vấn đề bế tắt mà còn phải phòng ngừa sự mới phát triển hay sự tồn tại các triệu chứng kích thích đi tiểu hay tiểu không kiểm soát do gấp tiểu. Các kết quả dài hạn sau giải phóng bế tắt tỏ ra khá thất vọng và chỉ số chất lượng cuộc sống suy giảm[10].

Bảng 1

 

Số BN

Loại phẫu thuật

Tỷ lệ thành công

(%)

Tiểu không kiểm soát(%)

Foster và Mc Guire

48

Xuyên âm đạo

65

0

Nitti và Raz

42

Xuyên âm đạo

71

0

Cross và cs

39

Xuyên âm đạo

72

3

Goldman và cs

32

Xuyên âm đạo

84

19

Petrou và cs

32

Trên miệng niệu đạo

67

3

Webster và Kreder

15

Sau xương mu

93

13

Carr và Webster

54

Hỗn hợp

78

14

KẾT LUẬN

Bế tắt đường tống xuất nước tiểu sau phẫu thuật chống tiểu không kiểm soát ở nữ là một tiêu đề khá mơ hồ do thiếu các tiêu chí đánh giá chuẩn. Trong khi đó, các xử trí nhằm đạt các kết quả lâu dài không tốt như chúng ta thường nghĩ. Để đạt các mục tiêu này, cần có các nghiên cứu đánh giá một cách hiệu quả các kết quả trước và sau mổ trong dài hạn

Tài liệu tham khảo

1.       Vasavada S. P.(2006): Evaluation and management of postoperative bladder outlet obstruction in women.  AUA annual meeting AtlantaGeorgia, CME Course.

2.       Carr LK, Webster GD, (1997). Voiding dysfunction following incontinence surgery. Diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol; 157: 821.

3.          Kobashi KC, Dmochowski R, Mee SL, et al(2002). Erosion of women polyester pubovaginal sling. J Urol; 162(2): 2070-2072.

4.       Chai TC, Sklar GN(1999).  Use of the flexible cystoscope as a vaginoscope to add in the diagnosis of artificial sling erosion. Urology; 53(3): 617-618.

5.       Chassagne S, BernierPA, Haab F, et al(2004). Proposed cutoff values to determine bladder outlet obstruction in females.  Urology;51: 408-411.

6.       Blaivas JG, Groutz A. (2000). Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn; 19(5): 553-564/

7.       Nitti VW, Tu LM, Gitlin J(1999). Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol; 161: 1535-1540.

8.       Amundsen CL, Guralnic ML, Webster GD.(2000). Variation in strategy for the treatment of urethral obstruction after a pubovaginal sling procedure J Urol;164(2): 434-437.

9.       Abousasally R, Steinberg JR, Corcos J.(2002). Complications of tension free vaginal tape surgery, a multi- institutional review of 242 cases. AUA annual meeting Orlando, Fl, abs# 416.   

10.   Aspera AM, Vasavada SP, Appell RA, et al.(2002). Long term follow up of patients after urethrolysis: quality of life outcomes. Society for femaleUro;ogy and Urodynamics, Orlando, Fl.

*: Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

ABSTRACT :


Toàn văn HTML |  Toàn văn PDF