Untitled Document
Đăng nhập
Username:
Password:
Liên hệ quảng cáo

Số lượt truy cập

Đang có 1 người xem.

Search in TCYH

Keywords    

TÌM KIẾM NÂNG CAO          
  Tác giả :
Nhan đề :
Tóm tắt :
Title :
Abstract :
Từ năm :    đến :

* Năm 2010 - Tập 14 - Số 1
MẠC TREO TRỰC TRÀNG. CĂN BẢN ĐỂ MỔ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Phạm Văn Tấn(1), Lê Quang Nghĩa(2)

TÓM TẮT :

MẠC TREO TRỰC TRÀNG. CĂN BẢN ĐỂ MỔ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Phạm Văn Tấn*, Lê Quang Nghĩa**

Từ khoá: Mạc treo trực tràng, phẫu thuật miles

MESORECTUM. THE RATIONAL OF SURGERY OF RECTAL CANCER.

Key words: Mesorectum. Miles procedure. Total mesorectal excision

ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ Meso, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là trung gian hoặc ở giữa. Trong giải phẫu học, tiếp đầu ngữ Meso có nghĩa là cấu trúc có 2 lớp phúc mạc để treo một cơ quan.

A.Mesorectum (mạc treo trực tràng)

Trực tràng nằm trọn trong khung chậu nên từ mesorectum không thích hợp, thậm chí không đúng. Trong Nomina Anatomica năm 1989 cũng không có từ này.

Từ mesorectum được Maunsell dùng đầu tiên năm 1892 sau đó là Abel năm 1931 rồi về sau được Heald quảng bá năm1982 rồi năm 1996, 1998.

Hình 1. Trực tràng và toàn bộ mạc treo (Heald, 1996).

B.Mạc treo trực tràng theo quan điểm của Heald

Theo hình 1 của Heald minh họa năm 1996, chúng ta thấy mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa (hình 1).

Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria). Từ này được Thomas Ionescu, một phẫu thuật viên và nhà giải phẫu Romania dùng đầu tiên dưới tên tiếng Pháp là “la gaine fibreuse du rectum”.

Nói một cách dễ hiểu: cân riêng trực tràng (perirectal fascia) bao lấy mạc treo trực tràng có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.

C.Phôi thai học của mạc treo trực tràng

Về mặt phôi học, Lâm Việt Trung sưu tầm được như sau: mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung những tế bào trung mô nhiều lớp dạng vòng, tạo nên lá ngoài của trực tràng mà sau này dần dần được bao phủ bởi mô mỡ. Trong mạc treo trực tràng có nhiều hạch lympho và hệ thống động tĩnh mạch trong mạc treo trực tràng được bao kín bởi cân riêng của mạc treo trực tràng (còn gọi là lá tạng của cân chậu) (hình 2). Vì thế Stelzner (2004) cho rằng mạc treo trực tràng là một túi kín bao lấy khối u trực tràng. Trong khi phẫu thuật nếu không theo đúng nguyên tắc làm vỡ vụn mạc treo trực tràng sẽ là tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Hình 2. Chụp mạch máu của mạc treo trực tràng (Zhao Wang, 2003).

1.Chụp động mạch nhìn thẳng

2.Chụp động mạch nhìn nghiêng

3.Chụp tĩnh mạch

CÁC PHẦN CỦA MẠC TREO TRỰC TRÀNG (MESORECTUM)

Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng được chia ra 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc treo trực tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái (hình 3-8). Hạch trong ung thư trực tràng có trạm đầu tiên là mạc treo trực tràng (Mesorectum). Trên xác chết hạch có kích thước dưới 3 mm. Trên bệnh nhân bị ung thư trực tràng có xạ trị trước mổ hạch dưới 1mm. Thủ thuật làm tan mỡ giúp tìm thêm trung bình 25 hạch.

A.Mạc treo trực tràng 1/3 trên (Mesorectum)

Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng (mesorectum) phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp.

Theo Lâm Việt Trung sưu tập: ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.

Hình 3. Mạc treo trực tràng 1/3 trên. Sơ đồ.

 

Hình 4. Mạc treo trực tràng 1/3 trên. Hình ảnh CT.

B.Mạc treo trực tràng1/3 giữa (Mesorectum)

Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng (mesorectum) 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển. Lâm Việt Trung sưu tập: ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 7).

Hình 5. Mạc treo trực tràng 1/3 giữa. Sơ đồ.

Hình 6. Mạc treo trực tràng 1/3 giữa. Hình ảnh CT.

Hình 7. Mạc treo trực tràng (lát cắt ngang).

C.Mạc treo trực tràng1/3 dưới (Mesorectum)

1/3 dưới của mesorectum được trình bày trong hình 8-9.

Lâm Việt Trung sưu tầm: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn (hình 8, 9).

Hình 8. Mạc treo trực tràng 1/3 dưới. Sơ đồ.

Hình 9. Mạc treo trực tràng 1/3 dưới. Hình ảnh CT.

Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung bướu học.

Mặc dù có nhiều hạch ở thành chậu nhưng việc nạo vét hạch xa hai bên không giúp tăng thời gian sống cũng như giảm tái phát tại chỗ.

Fry (2008) trong Sabiston’s Textbook of Surgery nhận định như sau: mặt sau trực tràng được bao bọc bởi mạc treo trực tràng dày, chắc và dính sát. Bên ngoài mạc treo trực tràng được bao tiếp bởi 1 lớp mạc mỏng gọi là cân riêng trực tràng (fascia propria) và tạo ra một khối riêng tách rời tựa vào mạc trước xương thiêng (presacral fascia) nhưng có thể tách rời ra được. Lúc mổ ung thư trực tràng chúng ta phải bóc tách giữa 2 lớp mạc này để thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộï mạc treo trực tràng (total mesorectal excision: TME).

Để phẫu tích cắt trọn mạc treo trực tràng chúng ta phải vào vùng không có mạch máu chỉ có mô lỏng lẻo dễ vào bằng mổ mở hoặc mổ nội soi. Vùng này được Heald gọi là vùng holy plane (hình 10). Hiểu rõ giải phẫu học và thực hiện đúng kỹ thuật TME sẽ giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư  trực tràng.

Hình 10. Từ mặt phẳng phẫu tích (holy plane) do Heald đề xướng.

Trong khi cắt trực tràng nếu tổn thương đám rối thần kinh hạ vị trên hoặc dây thần kinh hạ vị sẽ làm rối loạn phóng tinh. Nếu tổn thương đám rối chậu sẽ làm giảm khả năng cương dương và khả năng co bóp của bàng quang (hình 11, 12).

Hình 11. Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu.

Hình 12. Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu (nhìn nghiêng).

CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG (TME)

A.Nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

Sau khi nghiên cứu về mạc treo trực tràng chúng ta biết đây là một túi kín và là nơi đầu tiên chứa hạch trong ung thư trực tràng vì thế có tác giả cho rằng ung thư trực tràng là loại ung thư nằm gọn trong ngăn.

Nếu trong khi phẫu thuật chúng ta theo đúng mặt phẳng phẫu tích (holy plane của Heald) để cắt trọn mạc treo trực tràng không làm vỡ bao thì giảm nguy cơ tái phát tại chỗ rất nhiều (theo Fry 2008 tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 30% giảm xuống còn 5%). Quan điểm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có thể áp dụng với phẫu thuật cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles.

B.Khác biệt giữa cắt trước thấp cổ điển và phẫu thuật TME

Một số tác giả cổ điển sau khi xem xét mô tả của Heald đã kết luận rằng họ đã áp dụng kỹ thuật này từ lâu. Nhận xét này có thể gây ngộ nhận về TME. Sau đây là các khác biệt giữa cắt trước thấp cổ điển và cắt trước thấp có áp dụng quan điểm TME:

-Tránh bóc tách bằng tay (blunt dissection) vùng trước xương thiêng vì hành động này dễ làm vỡ lớp bao ngoài của mạc treo trực tràng (cân riêng) khiến dễ tái phát tại chỗ.

-TME bao giờ cũng kèm với bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu nên khi kẹp 2 cánh bên không nên kẹp quá xa thành trực tràng để bảo tồn thần kinh. Một số tác giả thấy động mạch trực tràng giữa nằm trong cánh bên thường kích thước không lớn nên chỉ cần cắt bằng dao điện hoặc dao siêu âm là đủ cầm máu. Mặc dù có nhiều hạch ở thành chậu nhưng việc nạo vét hạch xa hai bên không giúp tăng thời gian sống cũng như giảm tái phát tại chỗ.

-Mặt sau trực tràng điểm bóc tách xuống thấp hơn nơi cắt ruột.

-Đi xuống rất thấp, có thể xuống tận cơ nâng hậu môn. Keighley thì xuống đến đầu của xương cụt. Phẫu thuật viên vẫn nối rất thấp được thậm chí nối với ống hậu môn.

-Nhờ có stapler nên việc thực hiện cắt trước thấp dễ hơn ngày trước.

Sau đây là kỹ thuật cắt trước thấp sau thời Heald đề xướng quan niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).

PHỤ LỤC KỸ THUẬT MỔ

 

 

 

 

Hình 13. Giới hạn cắt trước thấp.

Hình 14. TME cắt đúng và cắt sai.

 

Hình 15. Holy plane của Heald.

Hình 16. Khởi bóc tách bên trái.

Hình 17. Cắt phúc mạc bên trái.

Hình 18. Bộc lộ niệu quản trái.

Hình 19. Bộc lộ và cột cao bó mạch tràng dưới.

Hình 20. Cắt ngang đại tràng xích ma và mạc treo.

 

 

 

Hình 21. Treo tử cung để mổ dễ hơn.

Hình 22. Cắt phúc mạc 2 bên.

 

 

Hình 23. Bóc tách mạc treo trực tràng.

Hình 24. Bóc tách mặt sau bằng kéo.

Hình 25. Tránh blunt dissection (vỡ vụn mạc treo trực tràng dễ tái phát tại chỗ).

Hình 26. Bóc tách mặt trước.

Hình 27. Giữa trực tràng và bàng quang.

Hình 28. Dưới túi tinh cắt mạc Denonvilliers.

Hình 29. Cắt cánh bên trực tràng.

Hình 30. Cánh bên cắt sát trực tràng.

Hình 31. Mạc treo có hình như hai mông.

Hình 32. Cắt ngang trực tràng.

 

 

Hình 33. Nối ruột bằng stapler.

Hình 34. Nối ruột bằng stapler.

Hình 35. Nối ruột bằng stapler.

Hình 36. Nối ruột bằng tay.

 

 

Hình 37. Nối ruột bằng tay.

Hình 38. Ileostomy giải áp.

C.Ghi chú

-Nội dung mổ mở và mổ nội soi tương tự nhau. Hạ đại tràng góc lách nếu cần.

-Hơn 20 năm qua cắt trước là kỹ thuật đã chuẩn chỉ áp dụng cho 30 đến 50% các trường hợp ung thư ở phần trên của trực tràng. Ngày nay kỹ thuật này được áp dụng cho 80 đến 90% các trường hợp bị ung thư trực tràng đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới.

-Ba thay đổi khiến phẫu thuật này được dùng rộng rãi:

+chỉ cần cắt dưới bướu sờ được 2 cm là đủ thay vì 5 cm như lúc trước.

ABSTRACT :

Toàn văn HTML |  Toàn văn PDF