Untitled Document
Đăng nhập
Username:
Password:
Liên hệ quảng cáo

Số lượt truy cập

Đang có 1 người xem.

Search in TCYH

Keywords    

TÌM KIẾM NÂNG CAO          
  Tác giả :
Nhan đề :
Tóm tắt :
Title :
Abstract :
Từ năm :    đến :

* Năm 2010 - Tập 14 - Số 1
30 NĂM KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

Văn Tần

TÓM TẮT :

Phình động mạch chủ bụng là bệnh mạch máu người nhiều tuổi. Vỡ túi phình là nguy cơ sinh tử
Mục tiêu: Nghiên cứu tiến bộ trong điều trị phình động mạch chủ bụng qua các mặt:- Dịch tễ và đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán, chỉ định điều trị và tiên lượng.- Chỉ định điều trị thích hợp để giảm tỉ lệ vỡ túi phình:Điều trị nội khoa và kế hoạch theo dõi Phẫu thuật và các cải tiến nhằm giảm biến chứng và tử vong.Ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hiện đại để định bệnh và điều trị.Từ kết quả nghiên cứu, rút ra một số khuyến cáo. 
Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng điều trị tại BV Bình Dân từ năm 1991 đến hết tháng 6, 2009, là nghiên cứu tiền cứu ca lâm sàng. Những tiến bộ về cải tiến kỹ thuật kinh điển và những phẫu thuật ít xâm lấn ứng dụng được ghi nhận và phân tíchKết quả: 1276 bệnh nhân được nghiên cứu, trong đó có 742 bệnh nhân phải mổ, 534 bệnh nhân điều trị nội và theo dõi.Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Số bệnh nhân điều trị tăng dần hằng năm. Tỉ số nam / nữ: 4/1. Tuổi trung bình: 74. 18% > 80 tuổi, 5.5% < 30 tuổi. 56% hút nhiều thuốc lá.Không có gì đặc biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội, gia đình (trừ một số bệnh nhân nữ) và địa lý.Trên 50% bệnh nhân có cao HA và một số đã có biến chứng. 100% bệnh nhân có khối u bụng đập và co dãn bề ngang theo nhịp tim. 20% bệnh nhân có thiểu năng tuần hoàn vừa hay nặng ở chi dưới. 35% bệnh nhân có cholesterol > 2,4g/l, đi kèm với rối loạn chuyển hoá lipid máu; 1% VDRL (+); 9% đường huyết > 1,4g/l; 12% creatinine >100mg/l. 42% bệnh nhân có bất thường trên ECG.Trên hình ảnh siêu âm Doppler màu, 37% bệnh nhân có bất thường về cơ tim hay van; 12% có hẹp từ vừa đến nhiều động mạch chủ bụng, 5% hẹp động mạch cảnh; 7% hẹp vừa hay nhiều động mạch thận; 36% có tách nội mạc, vỡ sau phúc mạc hay vỡ tự do túi phình; 22% có phình động mạch chậu; 17% hẹp động mạch chậu và 41% máu cục khá dày bám thành túi phình. Trên hình CT hay MSCT, 12% túi phình kéo dài lên ngang hay trên động mạch thận. 58% túi phình lệch trái. Đa số có thành không đều. Đường kính trung bình nhóm mổ sau năm 2000 là 55mm. Tổn thương vi thể: xơ vữa thành mạch chiếm 90%, viêm và thoái hóa và không viêm, không thoái hóa chiếm 10%. 
Chỉ định điều trị- Điều trị và kết quả:- Điều trị nội và kết quả ở 534 bệnh nhân: là những bệnh nhân chưa có chỉ định mổ hay từ chối mổ và chỉ định mổ khi túi phình lớn, dọa vỡ hay gây biến chứng. Thuốc điều trị: Doxycycline 100mg, Aspirine 81mg/ngày. SA bụng theo dõi túi phình. Kết quả cho thấy, đối với nhóm đường kính ngang túi phình nhỏ, được theo dõi, mỗi năm có 24% phải mổ do túi phình lớn nhanh, nhất khi đường kính ngang túi phình 30-40mm, không có trường hợp nào tử vong do vỡ phình. Đối với nhóm bệnh nhân có đường kính túi phình >50 mm không chịu mổ hay chưa mổ do nguy cơ phẫu thuật cao, 36% phải mổ cấp cứu do vỡ phình và tử vong là 50%. Đường kính túi phình ở nhóm bệnh nhân có điều trị nội tăng chậm so với nhóm không điều trị nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, nhất là ở nhóm phình nhỏ. - Phẫu thuật và kết quả ở 742 bệnh nhân do: Đường kính ngang túi phình > 40 mm ở nữ và 45 mm ở nam. Túi phình bị biến chứng như vỡ, dọa vỡ, rò vào tĩnh mạch hay ống tiêu hóa; thuyên tắc động mạch chi, động mạch tạng; túi phình có lòng bị hẹp hay tắc. Có động mạch tạng, chậu hay chậu-đùi bị tắc, hẹp hay phình lớn. - Cải tiến phẫu thuật kinh điển: Nhiều cải tiến kỹ thuật được ứng dụng có hiệu quả từ sau năm 2000 như đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu đầu trên và đầu dưới túi phình để chận máu, ghép kết hợp với tạo hình để xử dụng ống ghép thẳng...- Ứng dụng kỹ thuật thích hợp và ít xâm lấn: Để định bệnh và chỉ định điều trị, từ năm 1995, MSCT 16 rồi MSCT 64 đa dược xử dụng. Ở những trường hợp doạ vỡ, SA Doppler màu là đủ để mổ cấp cứu. Để điều trị những bệnh nhân có túi phình lớn phù hợp mà phẫu thuật kinh điển có nguy cơ cao, một số đã được đặt stent-graft. Nội soi ghép DMC cũng đã bắt đầu cho 1 số trường hợp chọn lọc.Biến chứng chung là 33,4%; tử vong phẫu thuật chung là 8,7% (2,5% mổ kế hoạch, 35% mổ cấp cứu). Đa số biến chứng và tử vong do mất máu nặng vì vỡ túi phình dẫn đến rối loạn đông máu, hạ huyết áp rồi suy đa tạng. Theo dõi trung bình 5 năm (từ 6 tháng đến 18 năm), 11,2% bệnh nhân có biến chứng liên quan đến phẫu thuật và ống ghép với 1,5% tử vong ở những bệnh nhân mổ lại. Cùng thời gian trên, có 3% bệnh nhân phình động mạch chủ mới phải mổ và ít nhất có 2 bệnh nhân phình tái phát ở đầu trên ống ghép. Bàn luận: Phình động mạch chủ bụng là bệnh thường gặp ở nam, trên 50 tuổi. Cũng như các nghiên cứu quốc tế, xơ vữa thành mạch chiếm 90%. Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có số điểm khác biệt như phình do viêm nhiễm gặp nhiều trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi. Chẩn đoán không khó, đa số phát hiện được khi khám bụng và siêu âm. Vỡ phình là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao, kể cả khi phẫu thuật kịp thời. Với những túi phình >45 mm, nguy cơ vỡ lớn, nhất là ở những người hút thuốc lá và có bệnh phổi mạn tính. Cao huyết không điều trị tốt cũng làm cho túi phình lớn nhanh và vỡ. Trừ những trường hợp có biến chứng, nhất là vỡ hay dọa vỡ, khi túi phình hình thoi có đường kính ngang < 45 mm chỉ nên theo dõi định kỳ, nếu > 45 mm thì có chỉ định mổ. Tất cả túi phình dạng túi > 30mm đều phải mổ. Chúng tôi đưa ra chỉ định này và ứng dụng từ năm 2000 đã làm giảm được tỉ lệ vỡ phình phải mổ cấp cứu là 10%.Nhiều cải tiến kỹ thuật mổ kinh điển được ứng dụng có hiệu quả từ sau năm 2000 như đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu đầu trên và đầu dưới túi phình để chận máu, đa số được ghép và tạo hình với ống thẳng (72%), 5% phải cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới. 1/3 bệnh nhân phải mổ cấp cứu. Nhờ cải tiến kỹ thuật, phẫu thuật trở nên đơn giản ở bệnh nhân mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu do vỡ phình, vấn đề khó là làm sao chặn được máu chảy càng sớm càng tốt để hồi sức, điều trị sốc mất máu cũng như rối loạn đông máu hiệu quả mới mong cứu sống được bệnh nhân. Từ năm 2005, chúng tôi đã khởi sự đặt stent-graft cho một số bệnh nhân có nguy cơ mổ mở cao và ghép động mạch chủ bụng-chậu qua nội soi ổ bụng ở một số trường hợp chọn lọc.
Kết luận: Ở Việt Nam, 90% phình động mạch chủ bụng là do xơ vữa thành mạch. Phình ĐMC do viêm chiếm 1 tỉ lệ caoDịch tễ học, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng có một số đặc điểm riêng. Từ năm 2000, chỉ định điều trị thích hợp đã cải thiện tiên lượng:- Điều trị nội và theo dõi những túi phình nhỏ, chưa có triệu chứng.- Mổ kế hoạch được chỉ định với đường kính túi phình từ 40- 45mm. 95% đạt kết quả tức thời và lâu dài tốt ở những trường hợp mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu túi phình vỡ, biến chứng và tử vong vẫn còn rất cao. Một số kỹ thuật điều trị phình ĐMC ít xâm hại được ứng dụng trong những năm gần đây đã đạt được những kết quả rất khích lệ.

ABSTRACT :

Background: AAA is a vascular disorder of the elders. Rupture of AAA is a lethal risk
Objective: To find the progresses of treatment of AAA in studying: - The epidemiology and the clinical characteristics.- An appropriate therapeutic indication for reducing the rate of AAA rupture:A medical treatment and a plan of follow-up are studied. A surgical intervention with modified techniques for reducing the complications and death are applied.The minimally invasive surgical techniques are started.From the results, a recommandation may be proposed.
Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 1991 to June 2009 are studied. The progress of diagnosis, of therapeutic indications, of modified surgical techniques and of minimally invasive surgery have been evaluated. During this period, 1276 patients of AAA are admitted and treated in our hospital that 742 patients having had surgical intervention and 534, medical treatment.Results: Epidemiological, clinical data characteristics: Male / female: 4. Middle age: 74. 18% of cases > 80 yo, 5.5% < 30 yo. 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. More than a half of AAA have had a high blood pressure. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20% of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. Labo data characteristics: - On blood tests, there are 35% of patients having had a cholesterol > 2.4g/l, 2% VDRL positive, l.9% glucose > 1.4g/l, 12% creatinine >100mg/l. 42% having had at least 1 abnormal line on EKG- On Doppler US: 37% abnormal heart function or heart valve, 12% mild or advanced stenosis of the carotids, 7% mild or severe stenosis of the renal arteries, 36% aneurysmal wall dissecting (or fissuring), retroperitoneal rupture or free rupture, 22% associated aneurysm of the iliac arteries, 17% substenosis of the iliac arteries and 41%, the aneurysm lumen reduced by clot. - On arteriographies (DSA), CT or MSCT: There are extensions of aneurysmal sac above the left renal artery in 12%, the aneurysmal sac lay on the left side of the umbilicus in 58%, almost have had an irregular sac wall with a median diameter, 55 mms. - 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10%. As progress imaging for diagnosis, since 2000, we use color doppler US for the emergency cases and MSCT-64 for the elective cases.Indications of treatment:Therapeutic results: Medical treatment and follow-up: small asymptomatic aneurysms (D < 45 mms), surgical treatment for the remainings (D > 45 mms) and for the cases having had complications (rupture, threaten rupture ...)- For 534 patients follow-up: Doxycycline 100mg and Aspirine 81mg per day are prescribed; the results as follow: for the group of aneurysm 30- 40 mms, 24% must be operated each year and nil died due to aneurysm rupture but for the group of patients having aneurysm > 45mms, who deny surgery or have had very high surgical risk, 36% must be operated in urgency by rupture with 50% death. On 2005, a RT study of medical treatment for 141 patients with a follow-up 12 month, the preliminary results showed that there are a slow growth of aneurysmal sac. - Surgical indications and results for 742 operative patients: Modified surgical technique: a small abdominal incision, a minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft with plasty in 72% of cases are applied. New techniques applied: Stent-graft performed for 4 cases and laparoscopic repair of AAA for 3 cases. As surgical results, 33.4% complications and 8.7% mortality are registed: (2.5% of elective, 35% of emergency cases). All the complicated and the death cases related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, hypotension, cardiac, respiratory, renal problems leading to MOF. In the follow-up average 5 years (3 months-18 years), 11.2% complications and 1.5% death relating to prothese and grafting procedure are noted. In the same time, 3% of new aortic or iliac aneurysms developed and at least, there are 2 cases of aneurism developing above the graft. Discussion: AA is a disease of the elders, usually men, almost of patients are over 50. Arteriosclerosis is main pathology. The diagnosis is not difficult with AAA, uncomplicated. A good US data solderly, enough to give diagnosis and therapeutic indications.The deadly risk of AAA is rupture of aneurysm sac, especially when its diameter > 45mms. For the asymptomatic AAA < 45mms, it is safe to follow up each 3-6 month by US and to have a new therapeutic indication according to the diameter of aneurysm.Elective surgery is not difficult, safe and effective for the AAA below the renal artery. But for the ruptured aneurysms, to stop bleeding and to reanimate before repairing the aneurysm is crutial. In the recent years, we start to perform the AAA repair by a small abdominal approach with a lot of modified surgical techniques. An AAA laparoscopic repair and an intraluminal stent-graft are also practiced successfully. 
Conclusion: In Viet Nam, 90% of the AAA related to arteriosclerosis. The epidemiology, clinical and paraclinical characteristics have had their particularities.Since 2000, morbidity and mortality reduced a lot by a modified therapeutic planification:- A medical treatment and closed follow-up for the small asymptomatic AAA.- An elective surgical indication for the aneurysm 40- 45mm, As results of elective AAA repair, it's excellent for the elective cases but for the rupture one, it's still hasardous. Some minimally invasive techniques as stent-graft or laparoscopic repair applied in our hospital got good results.

Toàn văn HTML |  Toàn văn PDF