Untitled Document
Đăng nhập
Username:
Password:
Liên hệ quảng cáo

Số lượt truy cập

Đang có 1 người xem.

Search in TCYH

Keywords    

TÌM KIẾM NÂNG CAO          
  Tác giả :
Nhan đề :
Tóm tắt :
Title :
Abstract :
Từ năm :    đến :

* Năm 2010 - Tập 14 - Số 1
BƯỚU NÔNG BÀNG QUANG - YẾU TỐ NGUY CƠ - HƯỚNG XỬ TRÍ

Đào Quang Oánh

TÓM TẮT :

BƯỚU NÔNG BÀNG QUANG - YẾU TỐ NGUY CƠ - HƯỚNG XỬ TRÍ

Đào Quang Oánh*

Từ khoá: Bướu nông

SUPERFICIAL BLADDER TUMORS – RISK FACTORS – MANAGEMENT

Key words: Superficial tumor non – Invasive tumor

ĐẠI CƯƠNG

Bướu bàng quang là bệnh lý thường gặp của các BS chuyên khoa Niệu tại VN và trên thế giới. Theo một thống kê của Hiệp Hội quốc tế chống ung thư, bướu bàng quang có xuất độ khá cao. Trên nam giới, bướu bàng quang chiếm tỷ lệ 10% và đứng hàng thứ tư trong các lọai ung thư, chỉ sau ung thư của tiền liệt tuyến, phổi và đại trực tràng. Trên nữ giới, bướu bàng quang có tỷ lệ khiêm tốn hơn: 4% và đứng thứ 8 trong bệnh lý ung thư. Tỷ lệ nam/nữ dao động trong khoảng 2,6 – 2,8. Một thống kê tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy trong năm này có 57 000 trường hợp bướu bàng quang mới được phát hiện, trong đó 74% là nam và 26% là nữ(3) . Đến năm 2005, số trường hợp mới tăng lên: hơn 63 000. Còn tại Âu Châu, số trường hợp mới là hơn 104 000(4,6). Thực tế tại VN cho thấy bướu bàng quang vẫn đứng hàng đầu danh sách các loại bướu ác tính thường gặp ở những bệnh nhân cần nhập viện của các khoa niệu.

Hút thuốc là một thói quen được xem là có liên quan đến ung thư phế quản-phổi, bàng quang và tụy tạng.

Tiểu máu đại thể, tái đi tái lại là triệu chứng gợi ý.

Hầu hết ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC: Transitional Cell Carcinoma), được xem là bệnh lý của cả niệu mạc (urothelium), nên còn gọi là ung thư niệu mạc (UC: Urothelial Cancer) là danh từ mà Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng(2,6).

Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, ở lần khám đầu tiên: khoảng 70% bướu bàng quang là bướu nông và 30% là bướu xâm lấn. Tại VN, đa số bệnh nhân thường đến khám trễ và tỷ lệ bướu xâm lấn khi phát hiện thường cao hơn(6).

Nội soi giữ một vai trò quan trọng trong chẩn đoán bướu bàng quang, và là phương pháp điều trị chủ yếu đối với bướu nông(5).

PHÂN LOẠI

  1. Độ biệt hóa tế bào (Grading)

Theo kinh điển, độ biệt hóa tế bào thường được chia làm 3 mức độ: biệt hóa tốt (grade 1), biệt hóa vừa (grade 2), biệt hóa kém (grade 3). Tuy vậy, hiện nay các chuyên gia khuyến cáo chỉ nên chia làm 2 mức: biệt hóa tốt và biệt hóa kém(2,4).

  1. Giai đoạn phát triển của bướu (Staging)

Dựa trên mức độ xâm lấn vào thành bàng quang, có hay chưa xâm lấn vào mô quanh bàng quang và có hay chưa di căn hạch hoặc các cơ quan khác, mà có nhiều phương thức đánh giá giai đoạn phát triển: OABCD (Jewett-Marshall), TNM (UICC)…

Cách phân loại đơn giản nhất là chia làm 2 nhóm: bướu nông và bướu xâm lấn.

Bướu nông: chân bướu còn khu trú ở niêm mạc bàng quang (niệu mạc)

Bướu xâm lấn: chân bướu đã đến lớp cơ thành bàng quang hoặc sâu hơn

Phương pháp điều trị chủ yếu đối với bướu nông là cắt đốt nội soi, còn đối với bướu xâm lấn là cắt bàng quang tận căn.

Nhiều thống kê cho thấy lúc mới phát hiện, đa số bướu còn ở giai đoạn chưa xâm lấn. Do đó việc chọn lọc và đưa ra các yếu tố nguy cơ góp phần đánh giá dự hậu của các bướu nông khác nhau và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

BƯỚU NÔNG

Thành bàng quang gồm 3 lớp chính: niêm mạc (niệu mạc), cơ, thanh mạc.

Dưới niệu mạc, có một lớp mô liên kết mỏng (lamina propia), kế tiếp là một lớp cơ mỏng gọi là cơ niêm (muscularis mucosae). Cả 2 lớp mô mỏng này được xem như thuộc niệu mạc và là ranh giới giữa niệu mạc và lớp cơ thành bàng quang.

Bướu nông được chia thành 3 nhóm(1,4,6):

Ta: bướu dạng gai, còn khu trú trong niệu mạc

CIS: bướu phẳng, còn khu trú trong niệu mạc

T1: chân bướu đã qua lớp lamina propia nhưng chưa vượt quá lớp cơ niêm

Bướu nông bàng quang có tỷ lệ tái phát sau cắt đốt nội soi là 50-70%. Khuynh hướng khi tái phát là độ biệt hóa tế bào (grading) và độ tiến triển (staging) đều có thể tăng. Bướu nông là tập hợp của nhiều bướu có dự hậu khác nhau: TaG1 có tỷ lệ tái phát và xâm lấn thấp hơn hẳn T1G3. Do đó có đề nghị nên thay đổi danh từ “bướu nông” bằng “bướu chưa xâm lấn”(4).

  1. Khả năng tái phát và xâm lấn

Khả năng tái phát và xâm lấn của một bướu sau cắt đốt nội soi cần được đánh giá để lập trình theo dõi và điều trị bổ túc sau phẫu thuật. Có nhiều phương thức đánh giá được đề nghị, trong đó phương thức trình bày sau đây được đa số chuyên gia chấp nhận.

  1. Các yếu tố nguy cơ(1,7)

6 yếu tố nguy cơ, có thể xác định dễ dàng, và dựa vào đó để phân loại và cho điểm. Kết hợp các yếu tố là tổng điểm, chia thành 2 nhóm điểm: điểm tái phát và điểm xâm lấn, cho biết khả năng tái phát và xâm lấn của bướu.

. số lượng bướu: càng nhiều càng xấu

. kích thước bướu: càng lớn càng xấu

. xuất độ tái phát: số lần tái phát trong một khoảng thời gian, thông thường là 1 năm.

Số lần càng nhiều càng xấu

. giai đoạn tiến triển (staging)

. có hay không có hiện diện của CIS: có là một chỉ tiêu xấu

. độ biệt hóa tế bào: biệt hóa kém là chỉ tiêu xấu

Yếu tố

Điểm tái phát

Điểm xâm lấn

Số lượng

1

0

0

2 – 7

3

3

≥ 8

6

3

Kích thước

< 3 cm

0

0

≥ 3 cm

3

3

Xuất độ tái phát

Lần đầu

0

0

≤ 1 lần/năm

2

2

> 1 lần/năm

4

2

Giai đoạn

Ta

0

0

T1

1

4

CIS

Không

0

0

1

6

Biệt hóa tế bào

G1

0

0

G2

1

0

G3

2

5

Tổng số

0 – 17

0 – 23

3 yếu tố đầu là số lượng bướu, kích thước bướu, xuất độ tái phát ảnh hưởng nhiều trên khả năng tái phát và 3 yếu tố sau là giai đoạn phát triển, sự hiện diện của CIS, mức độ biệt hóa tế bào ảnh hưởng nhiều trên khả năng xâm lấn.

  1. Phân nhóm nguy cơ(1,7)

Tùy số điểm đạt được, khả năng tái phát hay xâm lấn được chia thành 4 nhóm nguy cơ: rất thấp, thấp, trung bình, cao.

Khả năng tái phát, điểm số 0 – 17 : rất thấp (0), thấp (1 – 4), trung bình (5 – 9), cao (10 – 17)

Khả năng xâm lấn, điểm số 0 – 23 : rất thấp (0 – 1), thấp (2 – 6), trung bình (7 – 13), cao (14 – 23)

Tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau cắt đốt nội soi của từng nhóm nguy cơ theo thời gian như sau:

Khả năng tái phát và xâm lấn

Điểm tái phát

Tỷ lệ tái phát /1 năm

Tỷ lệ tái phát / 5 năm

0

15 %

31 %

1 – 4

24 %

46 %

5 – 9

38 %

62 %

10 – 17

31 %

78 %

Điểm xâm lấn

Tỷ lệ xâm lấn / 1 năm

Tỷ lệ xâm lấn / 5 năm

0 – 1

0,2 %

0,8 %

2 – 6

1 %

6 %

7 – 13

5 %

17 %

14 – 23

17 %

45 %

Ví dụ: có 2 trường hợp:

Bệnh nhân (1) phát hiện bướu lần đầu, được cắt đốt nội soi bướu. Các yếu tố có được như sau: 1 bướu, kích thước 3,5 cm, GPB: T1, carcinôm tế bào chuyển tiếp, biệt hóa kém, có kết hợp CIS.

Bệnh nhân (2) cũng phát hiện bướu lần đầu. Các yếu tố có được sau cắt đốt như sau: 4 bướu, kích thước 1,5 cm, GPB: Ta, carcinôm tế bào chuyển tiếp, biệt hóa tốt, không có sự hiện diện của CIS.

Đánh giá nguy cơ tái phát và xâm lấn của 2 trường hợp trên?

Trường hợp (1): điểm tái phát = 7 à khả năng tái phát trong 1 năm = 38 % , khả năng tái phát trong 5 năm = 62 %

điểm xâm lấn = 18 à khả năng xâm lấn trong 1 năm = 17 % , khả năng tái phát trong 5 năm = 45 %

Trường hợp (2): điểm tái phát = 3 à khả năng tái phát trong 1 năm = 24 % , khả năng tái phát trong 5 năm = 46 %

điểm xâm lấn = 3 à khả năng xâm lấn trong 1 năm = 1 % , khả năng tái phát trong 5 năm = 6 %

Bệnh nhân (2) có dự hậu tốt hơn bệnh nhân (1).

  1. Hướng dẫn điều trị bổ túc theo EAU (Hiệp Hội Niệu Khoa Châu Âu)(1)

. Nguy cơ tái phát thấp và trung bình, Nguy cơ xâm lấn rất thấp: hóa trị 1 lần duy nhất sau cắt đốt.

. Nguy cơ tiến triển thấp và trung bình: hóa trị sau cắt đốt, tiếp tục hóa trị bơm thuốc vào bàng quang 6 – 12 tháng hoặc BCG 1năm.

. Nguy cơ tiến triển cao: BCG tối thiểu 1 năm, hoặc cắt bàng quang tận căn

  1. Theo dõi

. pTa:

1 bướu: nội soi 3 tháng sau. Nếu không tái phát: nội soi 12 tháng sau

Nhiều bướu: nội soi định kỳ mỗi 3 tháng. Sau 1 năm nếu không tái phát: nội soi định kỳ mỗi năm. Sau 3 năm, nếu không tái phát: ngưng.

Nếu tái phát: theo dõi đến 5 năm

. pT1:

G1 – G2: nội soi 3 tháng sau. Nếu không tái phát: nội soi mỗi 6 tháng trong một năm, sau đó mỗi năm trong 5 năm

G3: cắt đốt lại 2 tuần sau. Nếu không còn bướu thì theo dõi như G1-2. Nếu có bướu thì xử lý như tái phát

Nếu bướu tái phát nhiều lần thì dù ở bất cứ độ biệt hóa nào cũng nên cắt bàng quang sớm.

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Nội soi có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán đối với bướu bàng quang và là phương thức điều trị chủ yếu đối với bướu nông bàng quang.

Nội soi là xét nghiệm cần thiết và bắt buộc. Nội soi giúp đánh giá giai đoạn phát triển của bướu (staging) và cung cấp mẫu mô qua sinh thiết để định độ biệt hóa tế bào (grading).

Những yếu tố cần chú ý : hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng bướu. Về hình dạng, nên chú ý đến tình trạng chân bướu, bướu mảnh với cuống nhỏ và lay động theo dòng nước (khuynh hướng vào phát triển vào lòng bàng quang) hay bướu dày dẹt (khuynh hướng xâm lấn vào thành bàng quang). Chú ý đến các vị trí như 2 lỗ niệu quản, tam giác và cổ bàng quang, chóp và thành trước, bướu trong túi thừa. Cũng nên đánh giá tình trạng bàng quang: niêm mạc sung huyết, có hình ảnh chống đối (cột – hõm)…

Bướu nhỏ dưới 2 cm, cuống mảnh, lay động, cách xa vùng tam giác – cổ bàng quang có thể không cần thêm các xét nghiệm hình ảnh, X quang để chẩn đoán, và là dạng bướu lý tưởng cho cắt đốt nội soi.

NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

Là phương thức điều trị chủ yếu đối với bướu nông. Đối với bướu xâm lấn, cắt đốt nội soi có thể giúp cầm máu tạm thời và cung cấp nhiều mẫu mô hơn sinh thiết đơn thuần. Cắt đốt nội soi bướu bàng quang có thể thực hiện với gây tê vùng hoặc mê toàn thân.

Một số chú ý về mặt kỹ thuật: nên dùng vòng cắt mảnh và cường độ thấp. Tốc độ của dịch truyền vào bàng quang nên chậm và không để bàng quang căng. Nên cắt sâu đến lớp cơ nhưng không nên làm thủng bàng quang. Chú ý đến vị trí thành sau bên, phía ngoài 2 lỗ niệu quản vì có thể dòng điện sẽ kích thích thần kinh bịt. Dùng dao cắt lưỡng cực phòng tránh gây giật do phản xạ thần kinh bịt. Khó thao tác hơn nếu vị trí bướu ở mặt trước và tại vùng chóp: cần xả bớt dịch trong bàng quang, kết hợp với một tay đè trên mu giúp thao tác dễ hơn. Bướu trong túi thừa khó cắt và dễ bị thủng bàng quang(5).

  1. Tai biến – biến chứng

Xuất huyết, đau và kích thích bàng quang, nhiễm trùng niệu: chỉ định đúng trên bướu nông, thao tác cẩn thận, cầm máu kỹ, theo dõi sát thông tiểu sau mổ để tránh nghẹt thông là tiêu chí để tránh các biến chứng trên.

Thủng bàng quang: nếu bướu nông, lỗ thủng nhỏ và ngoài phúc mạc thì có thể chỉ cần đặt thông lưu tại chỗ. Nếu bướu xâm lấn và lỗ thủng lớn, đặc biệt là vẫn còn nhiều bướu trong bàng quang chưa cắt hết thì có thể gây phát tán bướu thì nên chuyển mổ mở hoặc giải quyết bằng nội soi ổ bụng.

  1. Cắt đốt lập lại

Có thể để sót lại bướu ở lần cắt đầu tiên, đôi khi ở những vị trí khác do lần đầu không phát hiện ra. Vì thế, soi bàng quang kiểm tra là việc nên thực hiện. Có tác giả chủ trương pT1 và pTa G3 nên được cắt đốt kiểm tra. Hướng dẫn của Hiệp Hội Niệu Khoa Âu Châu là cắt đốt lại đối với pT1 G3 vào 2 tuần sau.

  1. Hóa trị chu phẫu

Đối với bướu nông, sau khi được phân loại dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, thì việc bơm hóa chất (hóa trị tại chỗ) hoặc BCG (điều trị miễn nhiễm) định kỳ vào bàng quang nhằm ngăn chặn sự tái phát của ung thư. Có nhiều phác đồ khác nhau, tuy nhiên, bơm hóa chất trong vòng 6 giờ ngay cắt đốt (hóa trị chu phẫu) cho thấy có hiệu quả cao nhất. Mitomycin C là thuốc được lựa chọn nhiều

ABSTRACT :

Toàn văn HTML |  Toàn văn PDF