Untitled Document
Đăng nhập
Username:
Password:
Liên hệ quảng cáo

Số lượt truy cập

Đang có 1 người xem.

Search in TCYH

Keywords    

TÌM KIẾM NÂNG CAO          
  Tác giả :
Nhan đề :
Tóm tắt :
Title :
Abstract :
Từ năm :    đến :

* Năm 2010 - Tập 14 - Số 2
TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

NGUYỄN DUY TÂN(1), NGUYỄN HOÀI NAM(2)

TÓM TẮT :

TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

NGUYỄN DUY TÂN*, NGUYỄN HOÀI NAM**

MỞ ĐẦU

Tổn thương khí phế quản do chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa nặng, nguyên nhân có thể do vết thương xuyên thấu hoặc do chấn thương kín gây nên. Có nguy cơ tử vong cao do biến chứng suy hô hấp cấp tính, hoặc gây xẹp phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính nếu bỏ sót tổn thương. Thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương do vậy làm tăng nguy cơ bỏ sót và mức độ nặng cho bệnh nhân [1, 18; 19, 7 9, 12, 15].

XUẤT ĐỘ

 Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí quản từ 3-6%. Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở bệnh nhân bị vết thương ngực 1%{3}.

Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ 2.8%, trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2 giờ sau nhập viện. {3}

Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử vong do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương tỷ lệ 1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi nối khí phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó{3, 9}.

De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có tổn thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục xuất viện tỷ lệ 1.8%. Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho thấy tỷ lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt là 0.5% {3, 9, 17}.

Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn thương khí phế ở 2000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ 1% {3}.

CƠ CHẾ BỆNH SINH [1, 18, 19, 7, 16, 11} .

1. Vết thương xuyên thấu

Vết thương xuyên thấu khí phế quản thường do vật sắc nhọn gây nên : dao, cọc nhọn, thanh sắt...và hay gặp ở đoạn cổ. Tổn thương có thể là vết rách đơn thuần, xuyên thấu hai thành, đứt lìa khí quản hoặc rách nát phức tạp. Bệnh cảnh này rất hay kết hợp với tổn thương các cơ quan lân cận như : thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần kinh quặt ngược thanh quản, ống ngực, tràn khí, tràn máu màng phổi ...

2. Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín

Được mô tả theo một số cơ chế như sau:

-          Sự đè nén với lực mạnh vào thành ngực sẽ làm giảm đột ngột đường kính trước sau, đồng thời làm tăng đường kính ngang của lồng ngực, lá tạng và lá thành của phổi bị kéo ra đột ngột hai bên. Điều này làm tăng quá mức độ của giãn khí phế quản dẫn đến làm đứt ngang phế quản chính hoặc rách tọac vùng carina.

(*): BS CK2 – Ngoại lồng ngực BVCR

(**): PGS.TSY Học ĐHY Dược TP.HCM

-          Sự chuyển động đột ngột của khí quản từ trước ra sau xung quanh những điểm cố dịnh như: carina, thanh quản. Điều này làm xé rách khí quản ở những điểm trên. Cơ chế này gặp trong: tăng giảm tốc độ đột ngột.

-          Một lực mạnh tác động vào vùng cổ làm khí quản cổ kéo căng quá mức dẫn đến làm rách khí quản. Cơ chế này thường gặp do chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ, và nơi tổn thương thường là chỗ tiếp nối thanh quản và khí quản .

-          Ap suất trong lòng khí quản tăng đột ngột từ những va chạm mạnh khi thanh môn đang đóng, làm tống áp suất trong lòng khí quản ra ngoài, dẫn đến dễ làm rách phần màng của khí quản.

CHẨN ĐOÁNTỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

1. Lâm sàng [1, 18, 6, 11, 18].

Tùy theo mức độ, vị trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi kèm, hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau. Triệu chứng thường gặp như:

-          Tri giác vật vã kích thích, tím môi và đầu chi.

-          Khó thở và suy hô hấp xảy ra 76-100%

-          Khàn giọng, nói khó (46%).

-          Tràn khí dưới da (35-85%), đầu tiên xuất hiện ở hố trên đòn lan dần lên mặt và ngực.

-          Tràn khí màng phổi (20-90%).

-          Ho ra máu (14-25%).

-          Với vết thương xuyên thấu khí quản đọan cổ dấu hiệu phì phò qua vết thương (60%).

-          Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho ra máu (65%).

-          Tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản chính, biểu hiện tràn khí màng phổi lượng nhiều, tràn khí trung thất (70%). Sau khi dẫn lưu màng phổi bọt khí tiếp tục thóat ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau ngực, khó thở (80%).

-          Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách không dò vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.

Các tổn thương đi kèm.

-          Chấn thương khí quản cổ cần chú ý các cơ quan : thực quản, thanh quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh hoặc dưới đòn, cột sống cổ

-          Chấn thương khí quản ngực và phế quản chính: thực quản, mạch máu lớn, tim…

2.Các dấu hiệu cận lâm sàng

Khí máu động mạch: thường biểu hiện oxy trong máu giảm tùy theo mức độ tổn thương khí phế quản.

X quang cổ thẳng và nghiêng

-          Biểu hiện tràn khí ở khoang cổ sâu.

-          Các tổn thương cột sống cổ.

X quang ngực thẳng

-          Hình ảnh tràn khí màng phổi lượng nhiều dạng “phổi rơi”, bên tổn thương khí phế quản.

-          Tràn khí trung thất và dưới da.

-          Phổi không nở sau khi đã đặt dẫn lưu khí màng phổi.

-          Có thể phát hiện hình ảnh phế quản chính ngắt quãng ở vùng rốn phổi, nếu đứt lìa hòan tòan phế quản.

-          Ngoài ra có thể có hình ảnh tràn máu màng phổi hoặc dập phổi đi kèm.

Chụp cắt lớp điện toán cổ và ngực.

Chụp cắt lớp điện toán chủ yếu để phát hiện những tổn thương như: thanh quản, cột sống, tim, mạch máu lớn, máu tụ trung thất…,nhưng có thể phát hiện những hình ảnh tràn khí trung thất hoặc tắc nghẽn phế quản chính. Chống chỉ định chụp điện tóan cắt lớp trong những trường hợp bệnh nhân đang choáng hoặc suy hô hấp nặng. Khi chụp điện toán cắt lớp mà không phát hiện những dấu hiệu trên, cũng không được loại trừ có tổn thương khí phế quản.

Nội soi khí phế quản [2,10].

Là phương tiện dùng để quan sát trực tiếp những thương tổn trong lòng khí phế quản để chẩn đoán xác định .

Có 2 nhóm: ống nội soi cứng và ống nội soi mềm.

a.       Ống nội soi cứng

Là hệ thống hình trụ dài, thân bằng kim loại, kích cỡ lớn đến nhỏ. Đường kính ngoài của ống soi có thể từ 2mm đến 12mm, chiều dài từ 20cm đến 40cm.Ở thân có 4 kênh: kênh cung cấp oxy, kênh hút dịch máu đàm nhớt, kênh làm thủ thuật, kênh cung cấp nguồn sáng

Hình 1: Ống nội soi khí phế quản cứng

 

Hình 2: Nguồn sáng của ống nội soi cứng

b.      Ống nội soi mềm

Là hệ thống gồm 2 phần chính: dây sợi quang và hệ thống xử lý của thầy thuốc. Dây sợi quang cấu tạo bởi nhựa nhân tạo mềm dẻo, dài khoảng 1 mét, đường kính ngoài từ 4 đến 6mm, ở đầu có thể di chuyển chung quanh và lên xuống dễ dàng. Vì vậy, khác với ống nội soi cứng ngoài chức năng dẫn nguồn sáng, dây sợi quang rất thích hợp tìm những thương tổn sâu như phế quản thuỳ, ngoại vi phế quản thuỳ trên phổi mà ống nội soi cứng không thể thực hiện được.

 

Hình 3: Hình ảnh ống nội soi mềm khí phế quản

 Trong chấn thương KPQ phương tiện nội soi KPQ dùng để xác định chí xác những tổn thương như : đứt lìa, rách thành hoặc máu đang chảy trong lòng KPQ.

Nội soi thực quản hoặc siêu âm bó mạch cảnh nếu nghi ngờ có tổn thương

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT

 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

Sau khi đã chẩn đoán xác định có tổn thương khí phế quản, chúng tôi chuẩn bị các bước trước mổ cho bệnh nhân như sau:

-          Thở oxy ẩm 3lít / phút, truyền dịch, giảm đau, dùng kháng sinh trước mổ .

-          Hút dịch máu làm thông thoáng đường thở liên tục.

-          Mổ dẫn lưu khí màng phổi nếu có TKMP.

-          Tùy theo vị trí, mức độ tổn thương khí phế quản và tình trạng đa chấn thương chung của bệnh nhân sẽ cần đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản dưới nơi vết thương khí quản, đôi khi đặt tạm canul qua vết thương khí quản…Mục tiêu chính là để kiểm soát được hô hấp của bệnh nhân.

-          Với những trường hợp bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp, khi phẫu thuật cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

-          Phải kiểm soát được hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương khí phế quản.

-          Sau khi đã kiểm soát được hô hấp, nếu có vết thương mạch máu lớn, tim. Sẽ ưu tiên xử trí những tổn thương mạch máu hoặc tim trước, sau đó xử trí tổn thương khí phế quản. Những tổn thương thực quản, cột sống…, sẽ xử trí sau cùng.

a.        Nguyên tắc cách thức gây mê.

Để kiểm soát được hô hấp và duy trì tốt oxy trong máu cần phải thực hiện các nguyên tắc sau:

-          Vết thương khí quản cổ lớn có thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí quản qua vết thương, và sau khi cho bệnh nhân ngủ dưới sự kiểm soát của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có thể đặt lại ống nội khí quản qua đường miệng hoặc đường mũi .

-          Khi xác định vị trí vết thương khí quản, cần đặt ống nội khí quản sao cho bóng ở đầu nằm ở dưới vết thương đó.

-          Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene qua phế quản chính của phổi còn lại. Nếu suy hô hấp trong lúc mổ có thể dùng dây dẫn thở oxy vô trùng đưa vào đầu xa của phế quản tổn thương qua nòng còn lại của ống nội khí quản carlene, và bóp bóng cho phổi nở tạm thời cung cấp đủ oxy trong lúc mổ.

b.        Kỹ thuật mổ.

Đường mổ(19,6,3).

-          Tổn thương khí quản đoạn cổ thực hiện rạch da đường ngang vòng trên hõm ức khoảng 1,5- 2cm, hoặc rạch da đường bờ trước cơ ức đòn chũm nếu vết thương nằm ở bên cổ, mà có nguy cơ tổn thương bó mạch cảnh hoặc thực quản.

-          Tổn thương khí quản đoạn ngực, carina, phế quản chính hoặc phế quản thùy bên phải, thực hiện mở ngực phải qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên.

-          Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy phổi trái, mở ngực trái qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên.

-          Tổn thương khí phế quản có kèm theo tổn thương trung thất như: mạch máu lớn, tim…, cần thực hiện dùng chạy máy tim phổi nhân tạo, chẻ xương ức và có thể mở ngực phối hợp.

Phương pháp khâu nối khí phế quản(19,3,13,14)

Trong phẫu thuật khâu nối khí phế quản biến chứng hẹp, sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt ở vị trí khâu nối dễ xảy ra. Vì vậy, để tránh những biến chứng trên cần phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

-          Cắt lọc gọn miệng nối khí phế quản trước khi khâu.

-          Để tránh nguy cơ thiếu máu nuôi miệng nối sẽ dễ dẫn đến hiện tượng tạo hạt sau này cần thực hiện:

Tránh bóc tách khí phế quản quá nhiều, đặc biệt ở dọc hai bên thành sau khí phế quản.

 Hai miệng nối khí phế quản không được quá căng.

 Lớp niêm mạc của hai miệng nối khí phế quản phải tiếp xúc với nhau.

 Khâu kim qua vòng sụn mỗi đầu khí phế quản, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 2-4 mm, nơ buộc ở ngoài lòng khí phế quản.

 Mũi khâu xuyên qua các lớp của thành khí phế quản, nhưng không xuyên qua lớp niêm mạc(khâu vùi dấu chỉ dưới niêm mạc).

Chỉ dùng trong phẫu thuật là prolen, viscryl hoặc PDS loại 3ô và 4ô. Vết thương vòng sụn KPQ thực hiện mũi khâu rời, thành màng có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.

Trong lúc mổ cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ gây mê:

-          Tổn thương khí quản cổ nếu đã đặt tạm ống nội khí quản qua vết thương, sau khi thực hiện xong các mũi khâu vết thương sẽ phối hợp với bác sĩ gây mê rút bỏ ống NKQ cũ, đặt lại ống NKQ qua đường miệng hoặc đường mũi, bóng ở đầu ống NKQ phải đặt dưới vết thương.

-          Với vết thương xuyên thấu hai thành khí quản từ trước ra sau. Tạm thời rút ống NKQ lên qua vết thương trong vài giây mỗi lần, thực hiện từng mũi khâu của vết thương thành sau khí quản trước, sau đó mới khâu vết thương thành trước.

-          Nếu cần duy trì đặt ống NKQ thời gian dài trong trường hợp có tổn thương thực quản đi kèm. Nên đặt ống NKQ qua đường mũi, tránh mở khí quản dưới vết thương, tạo nguy cơ sẹo hẹp sau này.

-          Với những tổn thương khí quản cổ sau khi khâu nối xong, thực hiện mũi khâu da cằm và cổ giữ đầu và cổ không ngửa quá mức làm bục miệng nối KPQ.

-          Những tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, nếu đứt lìa phế quản chính, phế quản thùy, cắt lọc nối tận- tận trực tiếp hai đầu. Nếu tổn thương ở vị trí ngã ba chỗ chia phế quản thùy trên và trung gian, cắt lọc nối phế quản chính vào phế quản trung gian, cắm lại phế quản thùy trên vào phế quản chính.

Thực hiện khâu phổi rách: đối với vỡ phổi kèm dập phổi trong chấn thương nên khâu lại phổi rách, tránh cắt phổi dễ dẫn đến suy hô hấp sau mổ.

Kiểm tra sau khâu nối khí phế quản.

-          Kết hợp với bác sĩ gây mê bóp bóng để kiểm tra đánh giá phổi nở, và kiểm tra mức độ xì rò miệng nối khí phế quản khi cho dung dịch betadine pha loãng 1% vào trong lồng ngực.

-          Nội soi khí phế quản bằng ống mềm kiểm tra trên bàn mổ ngay sau khâu nối KPQ.

Xử trí các tổn thương kết hợp trong lồng ngực nếu có.

Đóng ngực theo lớp, đặt một dẫn lưu xoang màng phổi để theo dõi.

Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật.

a. Sau mổ ngoài những kháng sinh, thuốc giảm đau, bồi hoàn dịch truyền…,cần duy trì chế độ thở máy hỗ trợ, tích cực tập vật lý trị liệu để cai máy sớm cho bệnh nhân. Để cho vết thương khí phế quản nghỉ ngơi, bóng ở đầu ống NKQ được bơm căng và luôn nằm dưới vết thương, và tùy theo vị trí, mức độ tổn thương khí phế quản ống NKQ có thể được rút từ 2 đến 7 ngày sau mổ. Nên rút ống NKQ càng sớm càng bớt nguy cơ nhiễm trùng hoặc bục miệng nối KPQ.

b. Theo dõi sát dấu hiệu bọt khí thoát ra ngoài ống dẫn lưu màng phổi, tình trạng tràn khí dưới da giảm dần.

c. Chụp X quang ngực thẳng kiểm tra tại giường từ 2 đến 7 ngày sau mổ, mục tiêu đánh giá sự nở của phổi và sự thuyên giảm tràn khí trung thất và dưới da.

d. Nội soi khí phế quản và chụp điện toán cắt lớp, nếu có thể tạo hình cây khí phế quản kiểm tra từ 2 đến 3 tuần sau mổ. Mục đích để đánh giá sự lành vết thương khí phế quản và những biến chứng sẹo hẹp có thể xảy ra.

Đánh giá trước khi xuất viện của bệnh nhân từ 2 đến 4 tuần các triệu chứng lâm sàng như: khó thở, ho khạc đàm hoặc máu, sốt, và sự bình phục của bệnh nhân qua sinh hoạt cá nhân.

e. Đối với những bệnh nhân bỏ sót hoặc can thiệp trễ tổn thương KPQ, đánh giá và ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra từ vài ngày đến vài tuần như: tử vong do suy hô hấp hoặc viêm trung thất, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi mạn tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Baumgartner E, Sheppard B, Devergilioc, et al, (1990), “ Tracheal and main bronchial disruption after blunt chest trauma”, Presentation and managerment. Ann Thoracic Surg:50-59.

2.        Boyd AD, (1996) “Bronchoscopy”, Surgery of the chest, W. B. Saunders. Co. Vo1: 69-84.

3.        Brock MV, DP Mason, and Yang SC, (2005) “Thoracic Trauma” Surgery of the Chest, Sabiston – Spencer, 7th Ed. Saunder Co. Philadelphia: 86-87, 91-92.

4.        Donahue MD and Mathisen DJ (1998), “Tracheal resections and reconstruction”. Mastery of Cardiothoracic Surg. Ed by L.R. Kaiser, I.L. Kron and T.L. Spray. Lippincott-Raven Publishers, Philadenphia:84-90.

5.        Gabor S (2000) “Indications for surgery in traches and bronchus” European Journal of Trauma, N. 16-22.

6.        Helmy N. et al. (2002): “Bronchus Rupture in Multiply Injured Patients with Blunt Chest Trauma”. European Journal of Trauma, N.1:31-34.

7.        Huh J. et al (1997) “Management of tracheobrochial injuries following blunt and penetrating trauma”. Am surgery, 118:896 – 899.

8.        Kenan PD, (1995), “Tracheostomy”. Atlas of Cardiothoracic Surgery: 73-77.

9.        Mattox KL. and Wall M. (1996): “Tracheobronchial injury – Thoracic trauma”. Glenn’s Thor & Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and LangeUSA: 91-115.

10.     Pierre AF, Keshavjee S, Ginsberg RJ (2002) “Flexible and Rigid Bronchoscopy” Thoracic Surgery, Churchill Livingstone: 83-97.

11.     Praser, et al: (1991) “Facture of the Tracheal and Bronchi” Diagnosis of disease of the chest, 2485:2494.

ABSTRACT :

Toàn văn HTML |  Toàn văn PDF